Kto ma prawo skorzystać ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych? Kto może zostać zgłoszony do tytułu ubezpieczonego w NFZ? W jakim wieku i w jakich okolicznościach prawo do korzystania ze świadczeń publicznej służby zdrowia wygasa?
Kto ma prawo do korzystania z publicznej opieki zdrowotnej?
Każda osoba ubezpieczona w Narodowym Funduszu Zdrowia (NFZ), niezależnie od wysokości składki, posiada takie samo prawo do korzystania ze świadczeń powszechnej opieki zdrowotnej, finansowanej ze środków publicznych. Prawo to obejmuje więc pracowników, członków ich rodzin, osoby prowadzące działalność gospodarczą, bezrobotnych, uczniów, studentów, emerytów i rencistów, a także osoby korzystające z pomocy społecznej. Na jakich zasadach działa ubezpieczenie zdrowotne w przypadku tych osób?
Uwaga: Warunkiem możliwości skorzystania ze świadczeń publicznej opieki zdrowotnej (POZ) jest przedstawienie dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń.
Prawo do korzystania z POZ mają:
1. Ubezpieczeni (osoby objęte powszechnym, obowiązkowym i dobrowolnym ubezpieczeniem w NFZ).
Uwaga: Każda osoba ubezpieczona ma obowiązek zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny, nieposiadających innego tytułu ubezpieczenia.
Pracownika do ubezpieczenia zgłasza pracodawca.
2. Członkowie rodziny ubezpieczonego, którzy zostali zgłoszeni do ubezpieczenia:
– mąż/żona (z wyłączeniem konkubenta),
– dzieci (dzieci, dzieci współmałżonka, dzieci przysposobione, dzieci których ubezpieczony jest prawnym opiekunem, dzieci w ramach rodziny zastępczej – do ukończenia 18. roku życia),
Uwaga: w przypadku zgłoszenia dzieci z orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności lub traktowane na równi, ubezpieczenie nie podlega limitowi wieku.
– wnuki,
– krewni wstępni (rodzice, dziadkowie) z tego samego co ubezpieczony gospodarstwa domowego.
3. Osoby bezrobotne, zarejestrowane w urzędzie pracy.
Uwaga: Bezrobotni zarejestrowani w urzędzie pracy mają obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego, niezależnie od bycia członkiem rodziny ubezpieczonego.
4. Kobiety w ciąży i w czasie połogu (do 42. dnia po porodzie)
5. Osoby korzystające z pomocy społecznej, spełniające kryterium dochodowe
Kryterium dochodowe, kwalifikujące do otrzymywania świadczeń pomocy społecznej (dane z 2011 roku):
– osoby samotnie gospodarujące – o dochodzie do 477 zł
– osoby w rodzinie – o dochodzie na osobę do 351 zł
Prawo do świadczeń zdrowotnych mają także:
Osoby uzależnione od alkoholu (świadczenia dotyczą leczenia odwykowego) i narkotyków.Osoby z zaburzeniami psychicznymi (świadczenia dotyczą opieki psychiatrycznej).Osoby pozbawione wolności.Cudzoziemcy przebywający w strzeżonym ośrodku lub w areszcie w celu wydalenia.Osoby narażone na kontakt z zakażonym materiałem bądź innymi, zakażonymi osobami (świadczenia dotyczą diagnostyki pod kątem błonicy, cholery, czerwonki, porażenia dziecięcego, duru brzusznego, durów rzekomych A, B i C).Osoby nieubezpieczone, spełniające kryterium dochodowe do otrzymywania świadczeń z pomocy społecznej, które zamieszkują Polskę i posiadają polskie obywatelstwo.Osoby ubezpieczone w innym niż Polska państwie należącym do Unii Europejskiej lub Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA), które przebywają w Polsce, uprawione do świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji.Osoby posiadające Kartę Polaka, obejmującą co najmniej korzystanie ze świadczeń POZ w stanach nagłych.
Świadczenia do 26. roku życia
Dzieci do 18. roku życia są objęte automatycznym ubezpieczeniem zdrowotnym i mają prawo do korzystania ze świadczeń jako członkowie rodziny ubezpieczonego (lub na innych zasadach opisanych powyżej).
Po skończeniu 18. roku życia, jeśli dziecko kontynuuje naukę, może powtórnie zostać zgłoszone do ubezpieczenia jako członek rodziny ubezpieczonego – ubezpieczenie zdrowotne na tej zasadzie obowiązuje do 26. roku życia. Nie dotyczy to dzieci i osób z orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności lub traktowanych na równi, które mogą zostać zgłoszone do ubezpieczenia zdrowotnego w dowolnym momencie.
Jeśli nauka zostaje przerwana przed ukończeniem 26. roku życia, ubezpieczenie zdrowotne obowiązuje jeszcze przez 4 miesiące, po czym prawo do korzystania ze świadczeń finansowanych ze środków publicznych wygasa. Nie ma przy tym znaczenia powód zakończenia studiów. By dalej korzystać ze świadczeń zdrowotnych w NZF należy wykupić dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne lub uzyskać inny tytuł ubezpieczenia. W innym wypadku osoba korzystająca ze świadczeń samodzielnie pokrywa koszty leczenia.
Emerytura, renta, zasiłek
Prawo do świadczeń publicznej opieki zdrowotnej przysługuje osobom:
– w trakcie ubiegania się o emeryturę lub rentę (w okresie trwania postępowania),
– pobierającym zasiłek w ramach ubezpieczenia chorobowego lub wypadkowego (w okresie korzystania z pomocy materialnej),
– z zawieszonymi prawami korzystania z renty socjalnej (przez 90 dni od ustania ubezpieczenia w NFZ).
Kiedy ustaje prawo do świadczeń?
Prawo do świadczeń ustaje zwykle po 30 dniach od wygaśnięcia obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego. Dotyczy to poniższych osób i sytuacji:Ustanie stosunku pracy – prawo do świadczeń ustaje po 30 dniach od tego zdarzenia.Zakończenie pozarolniczej działalności gospodarczej – prawo do świadczeń ustaje po 30 dniach od zakończenia prowadzenia działalności.Pracownicy, przebywający na urlopie bezpłatnym – prawo do świadczeń ustaje po 30 dniach od rozpoczęcia urlopu.Bezrobotni – prawo do świadczeń ustaje po 30 dniach od utraty statusu bezrobotnego.Śmierć osoby ubezpieczonej, która zgłosiła do ubezpieczenia członków rodziny – prawo do świadczeń ustaje po 30 dniach od daty śmierci ubezpieczonego.
Kto ma prawo do korzystania ze świadczeń poza kolejnością?
Poniższe osoby mają prawo do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej poza kolejnością, a także do bezwłocznego przyjęcia:
– pacjenci w stanie nagłym,
– inwalidzi wojenno i wojskowi,
– kombatanci i osoby represjonowane,
– uprawnieni żołnierze i pracownicy (w zakresie leczenia chorób i urazów, nabytych podczas wykonywania obowiązków służbowych poza granicami kraju),
– osoby posiadające tytuł „Zasłużonego Honorowego Dawcy Krwi” lub „Zasłużonego Dawcy Przeszczepu”.
Dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne
Aby zostać objętym dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym, należy zgłosić się do oddziału wojewódzkiego NFZ (przynależność do oddziału jest zależna od miejsca zamieszkania) z dokumentem, potwierdzającym ostatni okres ubezpieczenia.
Zgłaszanie do ubezpieczenia: Pracownika do ubezpieczenia zgłasza pracodawca.
Autor: Agata Herbich
www.rynekmedyczny.pl
